Rybelsus šalutinis poveikis: dažniausi simptomai, pavojaus ženklai ir sąveikos

Dažniausias Rybelsus (geriamojo semagliutido) šalutinis poveikis – pykinimas ir viduriavimas: pagal Europos vaistų agentūros (EMA) duomenis jie pasireiškia daugiau nei 1 iš 10 vartojančiųjų. Dažni taip pat vėmimas, pilvo skausmas ir pūtimas, vidurių užkietėjimas, rėmuo, sumažėjęs apetitas, galvos skausmas ir svaigulys. Dauguma šių reiškinių lengvi ar vidutinio sunkumo, stipriausi pirmaisiais gydymo mėnesiais ir didinant dozę. Retesni, bet pavojingi: ūminis kasos uždegimas, tulžies akmenys, skysčių netekimas su inkstų funkcijos pablogėjimu, sunki hipoglikemija kartu vartojant insuliną ar sulfonilkarbamido darinius ir labai retai – regos nervo liga NAION. Planuojant nėštumą Rybelsus reikia nutraukti likus bent 2 mėnesiams.

Duomenys šiame straipsnyje – iš ES preparato charakteristikų santraukos (PCS) ir pakuotės lapelio, kuriuos skelbia EMA. Šalutinio poveikio dažniai nustatyti apibendrinus dešimt 3a fazės PIONEER tyrimų, kuriuose 5 707 sergantieji 2 tipo diabetu 26–78 savaites vartojo geriamąjį semagliutidą. Tyrimuose naudotos senosios formos 3, 7 ir 14 mg tabletės, kurios pagal poveikį organizmui lygiavertės dabartinėms 1,5, 4 ir 9 mg tabletėms. Duomenys apie didesnes 25 ir 50 mg dozes – iš PIONEER PLUS tyrimo.

Rybelsus šalutinis poveikis pagal dažnį

Dažnis	Šalutinis poveikis
Labai dažnas (ne rečiau kaip 1 iš 10)	Pykinimas, viduriavimas; hipoglikemija, kai kartu vartojamas insulinas ar sulfonilkarbamido darinys
Dažnas (iki 1 iš 10)	Vėmimas, pilvo skausmas, pilvo pūtimas, vidurių užkietėjimas, nevirškinimas (dispepsija), gastritas, refliuksas ir rėmuo, dujos; sumažėjęs apetitas; galvos skausmas, svaigulys; pakitę odos pojūčiai (dažniau su 25 ir 50 mg); nuovargis; padidėjęs lipazės ir amilazės aktyvumas kraujyje; hipoglikemija su kitais geriamaisiais vaistais nuo diabeto; diabetinės retinopatijos komplikacijos
Nedažnas (iki 1 iš 100)	Alerginės reakcijos (išbėrimas, niežulys, dilgėlinė); pakitęs skonis; padažnėjęs pulsas; raugėjimas; sulėtėjęs skrandžio ištuštėjimas; tulžies akmenys; svorio kritimas
Retas (iki 1 iš 1 000)	Ūminis pankreatitas; anafilaksinė reakcija
Labai retas (iki 1 iš 10 000)	Ne arterito sukelta priekinė išeminė regos nervo neuropatija (NAION)
Dažnis nežinomas	Žarnyno nepraeinamumas (pranešimai po registracijos)

Svorio kritimas lentelėje įrašytas kaip šalutinis poveikis, nors sergantiems 2 tipo diabetu ir antsvoriu jis dažniausiai yra pageidaujamas. Kiek kilogramų tyrimuose prarado Rybelsus vartoję žmonės, rašome dalyje Rybelsus svorio metimui.

Rybelsus pykinimas, viduriavimas ir vėmimas: skaičiai

Virškinimo sutrikimai kyla dėl paties vaisto veikimo: semagliutidas šiek tiek sulėtina skrandžio ištuštėjimą ir veikia smegenų sritis, reguliuojančias alkį ir sotumą. Kuo didesnė dozė, tuo jie dažnesni.

Reiškinys	3–14 mg (dabar 1,5–9 mg)	25 mg	50 mg
Pykinimas	15 %	27 %	27 %
Viduriavimas	10 %	13 %	14 %
Vėmimas	7 %	17 %	18 %
Nutraukė gydymą dėl virškinimo sutrikimų	4 %	6 %	8 %

Pagal PCS dauguma reiškinių buvo lengvi ar vidutinio sunkumo, trumpalaikiai ir dažniausiai pasireiškė pirmaisiais gydymo mėnesiais, kol didinama dozė. Lietuvoje tiekiamos tik 1,5, 4 ir 9 mg tabletės, todėl daugumai pacientų aktualūs pirmojo stulpelio skaičiai. Sergantiems gastropareze (skrandžio paralyžiumi) virškinimo sutrikimai gali būti sunkesni.

Kaip sumažinti pykinimą ir kitus virškinimo sutrikimus

• Dozės nedidinkite greičiau nei kas mėnesį. Pradinė 1,5 mg dozė vartojama mėnesį, o kiekvienas kitas žingsnis – ne anksčiau nei po mėnesio. Jei pykinimas stiprus, apie tai pasakykite gydytojui: jis gali palikti ankstesnę dozę ilgiau. Visa schema aprašyta dalyje Rybelsus dozės ir vartojimas.
• Gerkite tabletę taip, kaip nurodyta: ryte tuščiu skrandžiu, užgerdami ne daugiau kaip 120 ml vandens, ir 30 minučių nevalgykite, negerkite ir nevartokite kitų vaistų. Niekada negerkite dviejų tablečių vietoj vienos – tai ne sustiprina poveikį, o didina šalutinio poveikio riziką.
• Valgykite mažesnėmis porcijomis, lėtai, sustokite pajutę sotumą. Riebus, keptas, labai saldus ir aštrus maistas pykinimą dažnai sustiprina.
• Pykinant padeda sausi sausainiai, imbieras, gaivus oras, stiprių kvapų vengimas; negulkite iškart po valgio.
• Viduriuojant ar vemiant gerkite daug skysčių mažais gurkšniais – tai svarbiausia apsauga nuo dehidratacijos.
• Užkietėjus viduriams – vanduo, daržovės, viso grūdo produktai, judėjimas; jei nepadeda, vaistininkas gali patarti vidurius laisvinančią priemonę.
• Alkoholis gali sustiprinti pykinimą, o vartojant kartu su insulinu ar sulfonilkarbamido dariniais – ir hipoglikemijos riziką.

Kada šalutinis poveikis praeina

Pakuotės lapelyje rašoma, kad pykinimas ir viduriavimas dažniausiai po tam tikro laiko praeina, o vėmimas laikui bėgant išnyksta ir dažniau pasireiškia didinant dozę iki 25 ar 50 mg. Praktiškai sunkiausios būna pirmosios savaitės po kiekvieno dozės padidinimo. Semagliutido pusinės eliminacijos laikas – apie savaitė, todėl pastovi vaisto koncentracija kraujyje nusistovi tik po 4–5 savaičių kasdienio vartojimo, o organizmas prie kiekvienos naujos dozės pripranta palaipsniui. Jei simptomai nesilpnėja kelias savaites, trukdo valgyti ar gerti, reikia kreiptis į gydytoją, o ne savavališkai praleidinėti tablečių.

Pavojaus ženklai: kada kreiptis į gydytoją skubiai

Ūminis pankreatitas

Kasos uždegimo požymis – stiprus, nepraeinantis skausmas viršutinėje pilvo dalyje, plintantis į nugarą, dažnai su vėmimu. Tokiu atveju reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Įtarus pankreatitą semagliutidas nutraukiamas, o diagnozę patvirtinus – daugiau neatnaujinamas. Tyrimuose ekspertų patvirtintas ūminis pankreatitas buvo retas ir ne dažnesnis nei palyginamosiose grupėse: 3a fazės tyrimuose – mažiau nei 0,1 % semagliutidą ir 0,2 % palyginamuosius vaistus vartojusiųjų, PIONEER 6 širdies tyrime – 0,1 % ir 0,2 %, didžiausiame SOUL tyrime – po 0,4 % abiejose grupėse.

Tulžies pūslė

Tulžies akmenys (cholelitiazė) vartojant Rybelsus yra nedažni. Greitas svorio kritimas pats savaime didina akmenų susidarymo riziką. Skausmas dešinėje pašonkaulio srityje, ypač po riebaus valgio, karščiavimas, odos ar akių baltymų pageltimas – priežastis nedelsiant pasirodyti gydytojui.

Dehidratacija ir inkstai

Pykinimas, vėmimas ir viduriavimas gali sukelti skysčių netekimą, kuris retais atvejais pablogina inkstų funkciją. PCS nurodo, kad pacientus reikia įspėti apie šią riziką ir patarti vengti skysčių trūkumo; ypač atsargiems reikia būti sergantiems inkstų ligomis. Jei vemiate ir negalite išgerti skysčių, šlapimo išsiskiria mažai, svaigsta galva ar jaučiatės labai silpni – kreipkitės pagalbos. Dozės dėl lengvo, vidutinio ar sunkaus inkstų nepakankamumo keisti nereikia, tačiau patirtis su galutinės stadijos inkstų liga sergančiais pacientais ribota.

Hipoglikemija su insulinu ar sulfonilkarbamido dariniais

Pats semagliutidas cukraus kiekį mažina tik tada, kai jis padidėjęs, todėl vienas sunkios hipoglikemijos beveik nesukelia. Rizika didėja vartojant kartu su insulinu ar sulfonilkarbamido dariniais (pvz., gliklazidu, glimepiridu). Tyrimuose sunki hipoglikemija pasireiškė 1,1 % pacientų, kurie kartu vartojo insuliną, ir mažiau nei 0,1 % – vartojusių sulfonilkarbamido darinius. Todėl pradedant Rybelsus gydytojas gali sumažinti šių vaistų dozę, o insuliną rekomenduojama mažinti palaipsniui ir dažniau matuoti gliukozę. Įspėjamieji požymiai: šaltas prakaitas, blyški ir šalta oda, drebulys, stiprus alkis, dažnas širdies plakimas, sumišimas, mieguistumas, laikini regėjimo pokyčiai. Vairuojant reikia būti ypač atsargiems.

Diabetinė retinopatija

Dideliame dvejų metų tyrime su injekciniu semagliutidu retinopatijos komplikacijų atsirado 3,0 % semagliutidą ir 1,8 % placebą vartojusiųjų – daugiausia insulinu gydytiems pacientams, kurie jau sirgo retinopatija. Rybelsus tyrimuose, trukusiuose iki 18 mėnesių, su retinopatija susiję reiškiniai buvo panašaus dažnio: 4,2 % ir 3,8 %. Vis dėlto PCS nurodo, kad rizikos atmesti negalima: sergantiems diabetine retinopatija vaistą reikia vartoti atsargiai ir reguliariai tikrintis akis. Laikiną pablogėjimą gali sukelti ir pats greitas gliukozės kiekio sumažėjimas. Su 25 ir 50 mg dozėmis nekontroliuojama retinopatija sergančių žmonių patirties nėra.

NAION – staigus regėjimo praradimas

2025 m. birželio 6 d. EMA farmakologinio budrumo rizikos vertinimo komitetas (PRAC) padarė išvadą, kad ne arterito sukelta priekinė išeminė regos nervo neuropatija (NAION) yra labai retas visų semagliutido vaistų, įskaitant Rybelsus, šalutinis poveikis. Keli dideli epidemiologiniai tyrimai su 2 tipo diabetu sergančiais suaugusiaisiais rodo maždaug dvigubai didesnę santykinę riziką, o tai atitinka apytiksliai vieną papildomą atvejį per 10 000 gydymo metų. NAION dažniausiai pasireiškia staigiu, neskausmingu vienos akies regėjimo pablogėjimu. Staiga ar greitai blogėjant regėjimui, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją; patvirtinus NAION, gydymas nutraukiamas.

Sunki alerginė reakcija, žarnyno nepraeinamumas ir narkozė

Pasunkėjęs ar švilpiantis kvėpavimas, veido ar gerklės tinimas, dažnas širdies plakimas, išblyškusi šalta oda, svaigimas ar silpnumas gali reikšti anafilaksinę reakciją – kviečiama greitoji pagalba. Sunkus vidurių užkietėjimas su stipriu pilvo skausmu, pūtimu ir vėmimu gali būti žarnyno nepraeinamumo požymis. Kadangi skrandis ištuštėja lėčiau, bendrosios nejautros ar gilios sedacijos metu skrandžio turinys gali patekti į plaučius, todėl prieš operaciją, gastroskopiją ar kolonoskopiją būtina pasakyti gydytojui, kad vartojate Rybelsus.

Kiti pokyčiai: oda, pulsas, nuotaika

Pakitę odos pojūčiai – dilgčiojimas, odos skausmas, padidėjęs jautrumas, deginimo jausmas – PIONEER PLUS tyrime pasireiškė 2,1 % vartojusiųjų 25 mg ir 5,2 % vartojusiųjų 50 mg dozę. Reiškiniai buvo lengvi ar vidutinio sunkumo, ir dauguma pacientų pasveiko tęsdami gydymą. Su mažesnėmis dozėmis tyrimuose skirtumo nuo palyginamųjų grupių nebuvo, nors pavienių pranešimų gauta po registracijos.

Pulsas vartojant Rybelsus vidutiniškai padažnėjo 0–4 dūžiais per minutę. Antikūnų prieš semagliutidą atsirado tik 0,5 % tirtųjų, ir nė vienas jų neslopino vaisto ar organizmo GLP-1 poveikio. Svaigulys dažniausiai pasireiškia didinant dozę – tada vairuoti ir dirbti su mechanizmais reikia atsargiai.

Dėl nuotaikos ir minčių apie savižudybę EMA 2024 m. balandį peržiūrėjo visų GLP-1 receptorių agonistų duomenis ir padarė išvadą, kad jie nepatvirtina priežastinio ryšio. Pablogėjus nuotaikai ar atsiradus nerimui vis tiek verta pasikalbėti su gydytoju.

Rybelsus sąveika su kitais vaistais

Rybelsus sąveikauja kitaip nei injekcinis semagliutidas, nes tabletė turi įsigerti skrandyje. Kiti geriamieji vaistai, išgerti kartu su ja, sumažina semagliutido įsisavinimą, o pats vaistas, lėtindamas skrandžio ištuštėjimą, gali paveikti kitų vaistų įsisavinimą.

Vaistas	Kas nustatyta PCS	Ką daryti
Levotiroksinas (skydliaukės hormonas)	Bendra tiroksino ekspozicija padidėjo 33 %	Gydytojas gali skirti stebėti skydliaukės hormonų rodiklius
Varfarinas, acenokumarolis	Varfarino poveikio nepakeitė, tačiau su acenokumaroliu gauta pranešimų apie sumažėjusį INR	Pradėjus Rybelsus dažniau tikrinti INR
Kitos geriamosios tabletės tuo pačiu metu	Su penkiomis kitomis tabletėmis semagliutido ekspozicija sumažėjo 34 %	Kitus vaistus gerti ne anksčiau kaip po 30 min.
Insulinas, sulfonilkarbamido dariniai	Didesnė hipoglikemijos rizika	Gali reikėti sumažinti jų dozę
Rosuvastatinas	Ekspozicija padidėjo 41 %, kliniškai nereikšminga	Paprastai nieko keisti nereikia
Metforminas, digoksinas, furosemidas, geriamieji kontraceptikai, omeprazolas	Kliniškai reikšmingų pokyčių nerasta	Galima vartoti kartu

Vartojant levotiroksiną dažnai kyla klausimas, kurią tabletę gerti pirmą, nes abi geriamos tuščiu skrandžiu. PCS konkrečios eilės nenurodo, todėl vartojimo laiką verta aptarti su gydytoju ar vaistininku ir nekeisti jo savavališkai. Sąveika su vaistais, kurių biologinis prieinamumas labai mažas, netirta.

Nėštumas, žindymas ir vaisingumas

Semagliutido negalima vartoti nėštumo metu: tyrimuose su gyvūnais nustatytas toksinis poveikis reprodukcijai, o duomenų apie nėščias moteris mažai. Vaisingo amžiaus moterys gydymo metu turi naudoti veiksmingą kontracepciją. Dėl ilgo pusinės eliminacijos laiko vaistą reikia nutraukti ne mažiau kaip 2 mėnesiai iki planuojamo nėštumo, o pastojus – nutraukti nedelsiant ir kreiptis į gydytoją. Geriamųjų kontraceptikų veiksmingumo Rybelsus nemažina.

Žindymo metu Rybelsus vartoti negalima. Tyrime su žindančiomis moterimis semagliutido motinos piene neaptikta, tačiau ten rasta tabletės pagalbinės medžiagos salkaprozato natrio ir jo skilimo produktų, todėl rizikos kūdikiui atmesti negalima. Poveikis žmogaus vaisingumui nežinomas.

Kam Rybelsus netinka

• Draudžiama: esant padidėjusiam jautrumui semagliutidui ar pagalbinėms medžiagoms.
• Negalima: nėštumo ir žindymo metu; jaunesniems nei 18 metų (saugumas ir veiksmingumas neištirti).
• Netinka: 1 tipo diabetui ir diabetinei ketoacidozei gydyti; Rybelsus nepakeičia insulino, o greitai sumažinus insulino dozę buvo ketoacidozės atvejų.
• Nerekomenduojama: sergant sunkiu (NYHA IV klasės) širdies nepakankamumu; esant sunkiai gastroparezei.
• Atsargiai: sergant diabetine retinopatija, galutinės stadijos inkstų liga ar sunkiu kepenų nepakankamumu, esant lengvesnei gastroparezei; po bariatrinės operacijos patirties nėra.

PCS taip pat nurodo, kad geriamojo semagliutido įsisavinimas labai skiriasi tarp žmonių: 2–4 % pacientų vaisto į kraują beveik nepatenka. Jei poveikis mažesnis nei tikėtasi, pirmiausia verta patikrinti, ar tabletė geriama teisingai.

Apie bet kokį šalutinį poveikį, net jei jo nėra lapelyje, pasakykite gydytojui ar vaistininkui; pranešti galima ir tiesiogiai Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai. Daugiau apie vaistą, jo kainą ir vartojimą – Rybelsus gido pradžioje.